“Variazioni”

Intersex è un termine ombrello che si coniuga in esperienze talvolta molto diverse tra di loro. Ci rifacciamo qui alla terminologia medica per dare degli spunti sulla diversità biologica delle varie condizioni, tenendo sempre presente che la biologia con cui nasce una persona non determina il suo orientamento né la sua identità.  Vogliamo ribadire che la scienza medica fino ad oggi si è preoccupata molto di “normalizzare” le persone, non preoccupandosi del benessere complessivo della salute dell’individuo, del suo consenso e della sua libertà di scelta sul destino del proprio corpo.

Tra le Forme di DSD/Intersessualità più comuni

Sindrome di Turner (TS)

La Sindrome di Turner (TS) è una condizione cromosomica che descrive ragazze e donne con delle caratteristiche comuni causate dall’assenza completa o parziale del secondo cromosoma sessuale. La TS si verifica in circa 1 donna ogni 2.000 nate vive e in circa il 10% degli aborti spontanei. A livello di base, il materiale genetico mancante può ostacolare la maturazione fisica, ma la TS è variabile e in nessuna persona si manifesta sotto la stessa forma. I segni clinici sono eterogenei e le diversità fisiche caratterizzanti sono spesso sfumate o assenti. Frequentemente le persone con TS possono necessitare di cure mediche che di solito sortiscono buoni effetti. Le persone possono necessitare di cure farmacologiche o altre terapie, per trattare segni e sintomi quali: bassa statura, mancanza di estrogeni, ipertensione, perdita dell’udito, obesità, diabete, anomalie del tratto urinario, disfunzione della tiroide e problemi ortopedici. Le bambine possono aver bisogno di terapia del linfedema, terapia occupazionale, logopedia, e adeguamenti dietetici. Le persone con la TS sono di intelligenza normale con la stessa varianza della popolazione generale. Tuttavia, alcune possono avere difficoltà con l’elaborazione spazio-temporale, la memoria verbale e l’attenzione.

Sindrome di Klinefelter (KS)

La Sindrome di Klinefelter (SK) è caratterizzata da una condizione cromosomica in cui un individuo, di solito assegnato alla nascita al genere maschile possiede un cromosoma X soprannumerario (XXY), condizione che può essere ricercata con villocentesi ed amniocentesi. La SK non da tutti viene considerata come una condizione intersex, ma rientra nella categoria medica di DSD. Questa condizione si verifica in circa 1-2 maschi su 1000 nati vivi. Molte persone nate con SK non manifestano una sintomatologia conclamata, con l’eccezione della sterilità (o una forte riduzione della fertilità nei mosaicismi 46XY/47XXY). Nel 25-30% dei casi la SK non viene diagnosticata oppure viene scoperta solo in età adulta quando si prova a fare figli.
Lo spettro delle manifestazioni cliniche è molto ampio a seconda della varianti della sindrome. Chi è nato con SK solitamente produce un livello molto basso di testosterone, e di conseguenza l’infertilità rappresenta il sintomo principale.
La condizione può presentarsi con ipogonadismo (testicoli di dimensioni ridotte), deficit di androgeni, azoospermia e ginecomastia. Solo il 10% dei soggetti con la sindrome di Klinefelter può presentare un deficit di tipo cognitivo. Alcuni bimbi possono presentare difficoltà nel linguaggio, dal punto di vista lessicale ed articolatorio. Le manifestazioni della SK sono varie e manca una comunicazione adeguata su di esse, causando spesso ansie ingiustificate nei genitori, che possono spingere talvolta all’interruzione di gravidanza. Le associazione e gli adulti con la SK forniscono un’immagine aggiornata della vita di una persona con la SK più completa e meno stigmatizzante e che, a nostro parere, dovrebbe essere integrata nella comunicazione prenatale.
Le nuove conoscenze garantiscono ai genitori di bimbi SK, ai ragazzi ed agli adulti con la SK una vita assolutamente “normale”, cioè ricca di gioie e di problemi come quella di chiunque altro.

Iperplasia Surrenale Congenita

L’ISC rappresenta una delle condizioni più medicalizzate e discusse per via delle insoddisfazioni delle persone coinvolte rispetto a interventi chirurgici, la terapia ormonale e la continua ignoranza della differenza tra comportamenti stereotipati di genere, identità di genere e orientamento sessuale. La forma con perdita di sale presenta un reale emergenza medica e deve essere opportunamente trattata subito dopo la nascita (che però, non c’entra niente con le caratteristiche del sesso).
È una sindrome autosomica recessiva, caratterizzata da disordini nella biosintesi degli ormoni steroidei, a causa di una mutazione in uno dei 5 enzimi coinvolti nel processo di sintesi. Questi enzimi sono prodotti dalla corteccia surrenale, e, nel 90% dei casi, la loro mutazione dipende dal deficit della 21-idrossilasi. La mutazione comporta una ridotta produzione di ormoni glucocorticoidi e mineralcorticoidi, con conseguente aumento di androgeni. La cosiddetta forma classica si manifesta in epoca neonatale o nelle prime fasi dell’infanzia (in Italia, 1:16.000 nati).
Può essere di 2 tipi:
– Con perdita di sale (questa versione rappresenta l’unica vera emergenza medica nell’infanzia): in questo caso si ha deficit enzimatico totale, e non vengono prodotti né cortisolo né aldosterone (insufficienza surrenalica). Nei pazienti con deficit di cortisolo si ha un peggioramento della funzione cardiaca, con scarsa risposta vascolare alle catecolamine e una ridotta velocità di filtrazione glomerulare. L’assenza di entrambi gli ormoni si manifesta in maschi e femmine con vomito, diarrea, perdita di peso, disidratazione, shock.
– Virilizzazione semplice: in queste persone non si producono sufficienti quantità di cortisolo, ma si hanno adeguate quantità di aldosterone che consentono di avere un corretto bilancio elettrolitico. La cosiddetta non classica può essere asintomatica o associata a pochi segni di iperandrogenismo, e in genere si manifesta tardivamente. In alcune popolazioni è più frequente che in altre: ebrei ashkenazi, 1:27; ispanici, 1:53; slavi 1:63; italiani, 1:333; caucasici, 1:1000.
Se la “virilizzazione” viene interpretata come una forma di genitali cosiddetti “ambigui”, es. una clitoride troppo grande per una femmina, i medici tendono a spingere verso una riduzione chirurgica della clitoride, che può eliminare o impedire la possibilità che questa persona possa raggiungere un orgasmo da adulta. Ci sono numerose testimonianze che questo genere di intervento estetico nell’infanzia e le ripetute ispezioni mediche ai genitali, a volte praticate anche in gruppo, creino dei gravi problemi psicologici ed emozionali. È fortemente consigliato parlare con più di un adulto che ha esperienza diretta, prima di fare qualsiasi intervento chirurgico estetico irreversibile, che potrebbe aver gravi controindicazioni come queste.
Nel caso invece che si presenti la cosiddetta pubertà precoce, per tardarne l’inizio viene prescritta una terapia ormonale. Anche per trattare la “virilizzazione” viene consigliata una terapia ormonale, però, come nel caso delle altre variazioni, c’è poca ricerca sulla salute generale a lungo termine, con e senza terapia ormonale. Gli effetti metabolici possono essere contrastati con l’uso del cortisone. L’uso a lungo termine del cortisone produce dipendenza e altri effetti collaterali, che hanno bisogno di essere spiegati onestamente e apertamente.
Le linee guida per i genitori sviluppate da un consorzio di studiosi e attivisti consigliano: 1. assegnare un genere al figlio senza fare alcun intervento chirurgico non necessario alla funzione dell’organismo; 2. aspettare che il figlio verso i tre anni cominci a indicare la propria identità di genere ed essere disposti a cambiare l’assegnazione di genere quando la volontà del figlio diventa palese; 3. evitare che il figlio venga sottoposto a numerosi esami ai genitali con numerose persone; 4. dare informazione sulla diagnosi adeguate all’età; 5. coinvolgere il proprio figlio nelle decisioni mediche, tenendo sempre in conto le controindicazioni e la irreversibilità degli interventi chirurgici.

Sindrome da Insensibilità agli Androgeni

L’AIS è una condizione intersex in cui nella forma completa c’è una divergenza tra il sesso cromosomico e l’aspetto dei genitali esterni. Le persone che nascono con questa condizione nella forma completa (CAIS) sono donne dal punto di vista anatomico, psicologico, legale e sociale quanto le altre donne cis-genere. L’infertilità è spesso il problema che pesa di più sulle donne con CAIS, oltre alla gonadectomia precoce, per la quale non ci sono prove scientifiche di una reale necessità, e agli interventi non consensuali, spesso invasivi e dannosi, sugli organi genitali esterni. La Sindrome da Insensibilità agli Androgeni (Androgen Insensitivity Syndrome) può essere di vari gradi, da 1 (leggera) a 7 (totale o completa). Quando l’insensibilità è incompleta si parla invece di Sindrome da Insensibilità Parziale (PAIS). Una bambina nata con AIS presenta cromosomi sessuali XY. Nel suo corpo si sviluppano i testicoli che iniziano a produrre androgeni. Tuttavia, tali ormoni non compiono uno sviluppo dei caratteri maschili a causa dell’insensibilità dei tessuti agli androgeni. CAIS 1:13.000; PAIS 1:130.000
Se diagnosticata alla pubertà, un bravo medico potrebbe spiegare alla ragazza che ha una variazione corporea il cui unico reale problema che ne deriva è la sterilità, dandole una spiegazione non stigmatizzante. Invece, spesso il medico usa un linguaggio stigmatizzante e inesatto, creando alla ragazza problemi rispetto alla propria autostima e alla propria sessualità. Potrebbe anche suggerire la gonadectomia con l’intento di rafforzare l’identità di genere femminile, ma che in realtà la rende dipendente dai farmaci per tutta la vita. Una volta si credeva che ci fosse un aumento del rischio di cancro alle gonadi in questa condizione, ma è stato smentito della ricerca scientifica.
Spesso viene suggerito un intervento per allungare chirurgicamente il canale vaginale; ne consegue che una bambina in fase pre-puberale veiene sottoposta a visite forzate ed interventi chirurgici che hanno un impatto traumatizzante pari a quello di un abuso sessuale. Raramente vengono indicate le controindicazioni e le opzioni non-chirurgiche o non invasive, come le tecniche dilatative, diffuse soprattutto nel mondo anglosassone.

La sindrome di Rokitansky (MRKH)

A volte la sindrome di Rokitansky (o sindrome di MRKH)
è inclusa nella lista dei DSD perché rappresenta una variazione dello sviluppo degli organi riproduttivi, mentre non viene considerata una condizione intersex perché i componenti del corpo sessuato sono tutti di tipo femminile. A volte ragazze e donne con MRKH possono avere difficoltà simili a persone con altre forme di DSD nel sentirsi sole o uniche e nel non riuscire a trovare un medico che conosca e sappia utilizzare e spiegare le diverse tecniche mediche disponibili. Una bambina su 4000-5000 nasce con la Sindrome di Rokitansky ovvero la Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH; a volte nei testi medici indicata anche come agenesia vaginale). Le bambine nate con la Sindrome di Rokitansky avranno malformazione o assenza di utero e vagina (MRKH di tipo I). In alcuni casi la Sindrome di Rokitansky si manifesta con l’associazione di anomalie di altri organi interni (MRKH di tipo II più comunemente chiamata MURCS): le persone con questa variazione, oltre alle problematiche che porta il tipo I, potranno avere alterazioni all’apparato scheletrico, all’apparato urinario, all’apparato cardiaco e all’apparato uditivo. La causa esatta non è conosciuta. Poiché i genitali esterni e le ovaie sono presenti, e dunque sono presenti anche i caratteri sessuali secondari femminili, la Sindrome di Rokitansky viene in genere scoperta solo durante l’adolescenza, intorno ai 14-16 anni, per la mancata comparsa delle mestruazioni. Il cariotipo delle ragazze con la MRKH è 46XX). È molto importante che pazienti e famiglie ricevano una comunicazione completa e rispettosa, abbiano diritto di accedere alla psicoterapia, e vengano messe in contatto con l’associazione dedicata.

ANIMrkhS – Associazione Nazionale Italiana Sindrome di Mayer Rokitansky Kuster Hauser

Deficit di 17 beta-idrossisteroido

L’enzima 17 beta-idrossisteroido-deidrogenasi è necessario per la formazione del testosterone dal suo precursore androstenedione. La condizione è causata da una mutazione autosomica recessiva, ed è una forma molto rara descritta più frequentemente in zone geograficamente isolate o con aumentata consanguineità. Le persone che presentano questa condizione potrebbero presentare alla nascita genitali esterni di forma femminile o cosiddetti ambigui, con clitoridomegalia, fusione labio-scrotale posteriore e borsa vaginale perineale a fondo cieco. Spesso questa condizione si rende evidente solo alla pubertà quando le persone cresciute come femmine sviluppano irsutismo e amenorrea primaria, oppure cresciute come maschi presentano ginecomastia e sviluppo genitale incompleto. Queste persone possono imbattersi nei più grossi problemi bioetici che circondano la cura medica della intersessualità, ovvero la chirurgia estetica demolitrice prima dell’età del consenso, e la gonadectomia.
Le linea guida per i genitori sviluppate da un consorzio di studiosi e attivisti consigliano: 1. assegnare un genere al figlio alla nascita senza fare qualsiasi intervento chirurgico non necessario alla funzione dell’organismo; 2. aspettare che il figlio verso i tre anni cominci a indicare la proprio identità di genere ed essere disposti a cambiare l’assegnazione di genere quando la volontà del figlio diventa palese; 3. evitare che sia sottoposto a numerosi esami ai genitali con numerose persone; 4. dare informazioni sulla diagnosi adeguate all’età; 5. coinvolgere il figlio nelle decisioni mediche, tenendo sempre in conto le controindicazioni e la irreversibilità degli interventi chirurgici.

Micropene

In passato molti specialisti consigliavano ai genitori di crescere i bambini con micropene come femmine, sottoponendoli a interventi chirurgici per modificare ancora la forma dei genitali. Una casistica rilevante dimostra però che i bambini con questa variazione corporea possono essere felicemente cresciuti come maschi e che, se allevati come femmine, potrebbero optare per la transizione di genere in età adulta la quale risulta più difficile per via degli interventi demolitori precedenti. Le cause sono variabili, tra queste il panipotuitarismo congenito, che nei maschi è comunemente associato a un’ipoglicemia potenzialmente letale, dovuta alla carenza di ormone della crescita e di ACTH (ormone adrenocorticotropo). Se il panipotuitarismo non viene corretto, l’ipoglicemia non reagisce alla maggior parte delle terapie standard. Si stima che circa 1 ogni 200 individui abbia questa condizione (0,5%). Si prega di notare che non esiste una linea di demarcazione esatta per dimensioni del micropene, numerosi fattori come l’età o l’etnia devono essere presi in considerazione prima di categorizzare un pene sotto la categoria micropene. Va anche ricordato che il termine micropene è in genere utilizzato quando il pene ha un aspetto normale, senza altre variazioni genitali, come ipospadia, epispadia, criptorchidismo, “pene nascosto” (un pene di dimensioni normali oscurato da un eccesso di grasso sovrapubico), ect.

Deficit di 5 alfa-reduttasi

Nel 1974 questa rara forma autosomica di 46, XY DSD è stata descritta in due famiglie, una a Dallas e una nella Repubblica Dominicana, in cui è stato dimostrato il difetto di conversione del testosterone nel suo metabolita più attivo, il diidrotestosterone (DHT). L’enzima del 5 alfa-reduttasi catalizza questa reazione, e la mutazioni nel gene che codifica per lo steroide 5 alfa-reduttasi 2 isoenzima (SRD5A2) è stato identificato come causa di questa condizione.
Clinicamente i neonati si presentano con genitali esterni di varie forme, che possono essere viste come femminili, cosiddetti ambigui o maschili. Le gonadi solitamente si trovano nella regione inguinale, suggerendo che il diidrotestosterone influenza la migrazione del testicolo nello scroto. Alla pubertà avviene una virilizzazione dell’aspetto esterno del corpo. Alcune persone cresciute in senso maschile possono essere fertili. In passato, nei paesi occidentali, c’era la tendenza ad assegnare i soggetti al genere femminile e ad effettuare la gonadectomia con la demolizione/riduzione dei genitali esterni, l’attuale orientamento medico è verso un’assegnazione di genere in senso maschile con l’eventuale intervento chirurgico posticipato all’età del consenso. Tuttavia esistono numerosi casi documentati di persone che si identificano con il genere femminile spesso in accordo con il loro fenotipo. Di fatto, la ricerca antropologica nei posti laddove questa variazione corporea è più comune, e storicamente meno medicalizzata, rivela che le persone con questa variazione dimostrano una vasta gamma di identità di genere, che non sempre coincidono con il genere assegnato alla nascita. Perciò è sempre consigliato ascoltare i desideri dell’individuo ed evitare interventi irreversibili.

Disgenesia gonadica completa (Sindrome di Swyer)

La Sindrome di Swyer è stata descritta per la prima volta nel 1955, oggi sappiamo essere dovuta a mutazioni di SRY, oppure di uno dei fattori determinanti lo sviluppo dei testicoli (SF-1).
In questa condizione le gonadi non si formano e non si ha produzione ormonale né in utero né nella vita postnatale e neppure in pubertà. Alla nascita i genitali sono di forma femminile, e per la mancanza della secrezione testicolare di AMH (ormone anti-Mulleriano), utero e vagina sono presenti. Solitamente la diagnosi si pone in adolescenza per il ritardo di sviluppo puberale e l’amenorrea primaria. Questa è l’unica condizione in cui è realmente documentato un aumentato rischio tumorale delle gonadi non ben formate, in cui la gonadectomia potrebbe avere un senso medico. In alcuni casi la fertilità è possibile con l’ovodonazione.

Disgenesia gonadica mista o parziale

La disgenesia gonadica mista o parziale è una condizione più complessa nella quale le gonadi sono disgenetiche. Il segno più comune è lo sviluppo asimmetrico delle gonadi, spesso associato a disgenesia testicolare, da una parte, e un aspetto a “striscia”, dall’altra. Può essere presente anche asimmetria dei genitali esterni ed interni. Alla nascita la forma dei genitali può apparire “ambigua”. Solitamente si associa ad un cariotipo con mosaicismo 45, X0/46, XY. La disgenesia gonadica è l’unica condizione in cui è realmente documentato un aumentato rischio tumorale delle gonadi, in cui la gonadectomia potrebbe aver un senso medico. Lo sviluppo psicomotorio è normale.
Le linee guida per i genitori sviluppate da un consorzio di studiosi e attivisti consigliano: 1. assegnare un genere al figlio alla nascita senza fare qualsiasi intervento chirurgico non necessario alla funzione dell’organismo; 2. aspettare che il figlio verso i tre anni cominci a indicare la proprio identità di genere ed essere disposti a cambiare l’assegnazione di genere quando la volontà del figlio diventa palese; 3. evitare che sia sottoposto a numerosi esami ai genitali con numerose persone; 4. dare informazioni sulla diagnosi adeguate all’età; 5. coinvolgere il proprio figlio nelle decisioni mediche, tenendo sempre in conto le controindicazioni e la irreversibilità delle interventi chirurgici.

Ipoplasia delle cellule di Leydig

Più comunemente, i testicoli fetali producono due ormoni: l’ormone anti-Mulleriano (AMH) ed il testosterone. In alcuni casi le cellule che producono l’AMH, chiamate cellule di Sertoli, lavorano, mentre le cellule che producono testosterone, chiamate cellule di Leydig, non si sviluppano del tutto. Questa condizione è conosciuta come “Ipoplasia delle cellule di Leydig” dove ipoplasia sta per scarso sviluppo e l’individuo si presenta con un aspetto generalmente femminile. Poiché le cellule di Sertoli funzionano, esse producono regolarmente l’AMH e quindi non si sviluppano né utero, né tube di Falloppio. La causa principale dell’ipoplasia delle cellule di Leydig è un difetto del recettore per l’ormone luteinizzante, un ormone prodotto dall’ipofisi e in questi casi la condizione viene chiamata anche “Resistenza all’LH” ossia resistenza all’ormone luteinizzante, abbreviato in LHR. Il recettore LH è anche necessario per il funzionamento della Gonadotropina Corionica Umana (hCG), che regola lo sviluppo delle gonadi nelle prime settimane di vita.
A differenza dell’AIS, il recettore degli androgeni funziona normalmente. 
Donne XY con un alto grado di LHR non produrranno androgeni, così alla pubertà non si avrà una femminilizzazione spontanea, e diverse persone ricorrano ad una terapia ormonale. Come nella maggior parte delle condizioni intersex l’unico problema è l’infertilità.

Ipertrofia clitoridea

La clitoride grande è chiamata in ambito medico ”ipertrofia clitoridea” o ”clitoridomegalia”. La clitoride può diventare più grande a causa dell’aumentata presenza di ormoni androgeni. Gli androgeni sono ormoni che sono presenti anche nelle persone di sesso femminile. Una clitoride ipertrofica non ha funzioni differenti rispetto ad una normale. Fino alla fine dell‘800 la chiesa cattolica insistette sulla falsa credenza che il lesbismo (allora chiamato tribadismo) avesse radice biologica nella clitoride grande: nel ‘700 scomunicò il medico Bianchi per aver contestato la correlazione tra la clitoride ipertrofica e l’orientamento sessuale. Tra i medici dell‘800 questa leggenda metropolitana era di moda, tanto da schedare la grandezza delle clitoridi di tutte le prostitute di Parigi (in quanto la donna “libidinosa” era sovrapposta alla donna tribade). L’incidenza è di 1 su 5.000 circa. Spesso chi presenta questa condizione va incontro a numerose conseguenze di natura psicologica, legale, sessuale, sociale, se è stata sottoposta ad una medicalizzazione stigmatizzante e/o demolitoria.

Ipospadia

L’ipospadia è una variazione congenita in cui il meato dell’uretra non sbocca al vertice del pene, ma in un punto qualunque dell’asta del pene tra il glande e lo scroto. Più il meato dell’uretra è posto verso lo scroto, più il pene è ricurvo. Se associata ad un incurvamento ventrale del pene, l’erezione può essere dolorosa. Tale condizione non ha ripercussioni sullo stato di salute generale, e generalmente non provoca problemi per la fuoriuscita dell’urina, salvo determinare un’anomala direzione del getto urinario e, in età adulta, dello sperma. L’intervento chirurgico per spostare la posizione dell’uretra ha delle complicazioni in almeno il 50% dei casi, creando ricorrenti infezioni urinarie o la necessità di ripetuti interventi “correttivi”, e generalmente ha lo scopo solo psico-sociale di agevolare la minzione in piedi. È presente da 1 a 8 bambini su 1000.

Mosaicismo cromosomico

Si dice che una persona ha un “cariotipo mosaico” quando ha un tipo di cariotipo in alcune delle sue cellule, e un cariotipo diverso in altre cellule. Un esempio è un cariotipo 45, X/46, XX; ciò significa ha 45 X in alcune cellule, e 46 XX in altre cellule. Il mosaicismo accade per via del modo in cui le cellule si dividono nelle prime fasi di sviluppo di un embrione.
Per esempio una donna con sindrome di Turner a mosaico può avere alcune cellule che sono XO, tipico cariotipo della Sindrome di Turner, e alcune cellule che sono XX, tipico cariotipo femminile.
Il mosaicismo si verifica anche in alcune forme della sindrome di Klinefelter chiamate 46/47 XY / XXY mosaico. In questo caso, le cellule XY avrebbero 46 cromosomi (un numero tipico di cromosomi) e le cellule XXY avrebbero 47 cromosomi.

Ovotestis

L’uso della dizione “vero ermafroditismo” può spaventare e stigmatizzare inutilmente pazienti e genitori; è necessario spiegare che questo è il termine ufficiale usato nella letteratura medica, ma che si tratta di una denominazione impropria. Nella condizione ovotestis coesistono tessuto ovarico e testicolare, e genitali con strutture di tipo maschile e femminile, in base al tipo di tessuto predominante. La frequenza stimata è pari a circa 1 su 20.000 nati e la diagnosi viene spesso effettuata già alla nascita.
La linea guida per i genitori sviluppato da un consorzio di studiosi e attivisti consiglia: 1. assegnare un genere al figlio alla nascita senza fare qualsiasi intervento chirurgico non necessario alla funzione dell’organismo; 2. aspettare che il figlio verso tre anni comincia indicare il proprio identità di genere ed essere disposto cambiare l’assegnazione di genere quando il volontà del figlio diventa palese; 3. evitare che sia sottoposto a numerosi esami ai genitali con numerose persone; 3. dare informazione adeguata alla età rispetto la diagnosi; 4. coinvolgere il proprio figlio nelle proprie decisioni medici, tenendo sempre conto i controindicazioni e la irreversibilità delle interventi chirurgici.